Załącznik nr 1a do Ogłoszenia
Zamawiający
Nazwa: 	Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Wdrożenie systemu finansowo-księgowego 
w jednostkach organizacyjnych Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	KOZ.280.1.2019	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres ePUAP:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ ZREALIZOWANEGO / REALIZOWANEGO ZAMÓWIENIA 
Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 (trzech) lat przed upływem terminu, o którym mowa 
w pkt IV ppkt 1 Ogłoszenia – a jeżeli okres prowadzenie działalności jest krótszy, w tym okresie – Zgłaszający wykonał / wykonuje zamówienie o wartości co najmniej 
2.000.000 PLN obejmujące wdrożenie systemu finansowo-księgowego, wskazane w tabeli poniżej.
Data wykonania / wykonywania zamówienia
(od – do)	Nazwa podmiotu, na rzecz którego zrealizowano / realizowane jest zamówienie 	Opis struktury organizacyjnej (centrala, ilość oddziałów, filii, przedstawicielstwa, etc.) 	Obszary wdrożonego systemu finansowo-księgowego 	

________________________                                                			 ____________________________________________
(miejscowość i data)                                                                 			w imieniu Zgłaszającego